CONTROL PREVENTIVO ANTE CONTINGENCIA POR CORONAVIRUS COVID-19

CONTROL PREVENTIVO ANTE CONTINGENCIA POR CORONAVIRUS COVID-19

Instrucciones: Este cuestionario es para la detección de posibles casos de COVID-19. Debe completarlo antes de comenzar su trayecto a faena. Conteste de forma consciente; somos responsables por el cuidado de la salud propia y de nuestro entorno.

Confirmo que lo indicado en este formulario es real y puede ser utilizado para informar a la Autoridad Sanitaria en caso de que yo tuviera síntomas de afección respiratoria aguda (COVID-19)
SINO

1. Identificación

Nombre Completo (obligatorio)Correo (obligatorio)Fecha (obligatorio)
Rut (obligatorio)Edad (obligatorio)Cargo (obligatorio)Destino (obligatorio)

2. Informacion Contingente

¿Ha Viajado al extranjero en los últimos 30 días?

¿Ha viajada a otra ciudad en los últimos 30 días?

3. Durante los últimos 14 días, ¿Usted o su familia han estado en contacto con los siguientes casos? Indicar en el recuadro Si o No según corresponda.

COVID-19 Confirmado (obligatorio)Casos en cuarentena (obligatorio)Casos de influenza confirmado (obligatorio)

Personas que hayan llegado del extranjero en los ultimos 30 días (obligatorio)

4. Durante los últimos 30 días, ¿ha tenido algúno de los siguientes síntomas? Indicar en el recuadro Si o No según corresponda.

Fiebre (obligatorio)Dificultad respiratoria (obligatorio)Dolor muscular (obligatorio)
Estornudos (obligatorio)Tos Seca (obligatorio)Dolor de garganta (obligatorio)
Otras